(Fot. Wikipedia)
19 stycznia br. Ministerstwo Obrony Narodowej powołało zespół mający ocenić funkcjonowanie podkomisji do ponownego zbadania wypadku lotniczego. Zespół ten składa się z ekspertów, których zadaniem jest ocena rzetelności i zasadności działań podejmowanych przez byłą Podkomisję MON ds. ponownego zbadania wypadku lotniczego samolotu Tu-154 pod Smoleńskiem.
Ogólna ocena
Raport zawiera skrupulatną analizę przyczyn i okoliczności katastrofy, prezentując szereg zaleceń mających na celu zapobieżenie podobnym zdarzeniom w przyszłości. Kluczowym punktem w raporcie jest stwierdzenie, że przyczyną wypadku było zejście poniżej minimalnej wysokości zniżania przy nadmiernej prędkości opadania w warunkach atmosferycznych uniemożliwiających wzrokowy kontakt z ziemią. Dodatkowo, spóźnione rozpoczęcie procedury odejścia na drugi krąg skutkowało tragicznymi konsekwencjami.
Czynniki wpływające na zdarzenie lotnicze
W raporcie szczegółowo wymieniono czynniki, które miały wpływ na tragiczne zdarzenie. Wśród nich znalazły się m.in. niekontrolowanie wysokości za pomocą wysokościomierza barometrycznego, brak reakcji załogi na komunikaty PULL UP generowane przez TAWS, oraz próba odejścia na drugi krąg przy wykorzystaniu zakresu pracy ABSU - automatycznego "odejścia". Kolejne czynniki to błędne informacje przekazywane przez Kierownika Samolotu Lotniskowego (KSL) oraz nieprawidłowe szkolenie lotnicze załóg.
Raport wskazał również na szereg okoliczności sprzyjających katastrofie, takich jak niewłaściwa współpraca załogi, niedostateczne przygotowanie do lotu, brak wiedzy członków załogi dotyczącej systemów samolotu oraz ich ograniczeń, czy też nieprawidłowe wzajemne monitorowanie czynności członków załogi.
Pełen raport KBWLLP dostępny jest na stronie Ministerstwa Obrony Narodowej =TUTAJ
Poniżej szczegółowe przyczyny i okoliczności wypadku przedstawione w raporcie:
Przyczyna wypadku:
Przyczyną wypadku było zejście poniżej minimalnej wysokości zniżania, przy
nadmiernej prędkości opadania, w warunkach atmosferycznych uniemożliwiających
wzrokowy kontakt z ziemią i spóźnione rozpoczęcie procedury odejścia na drugi krąg.
Doprowadziło to do zderzenia z przeszkodą terenową, oderwania fragmentu lewego skrzydła
wraz z lotką, a w konsekwencji do utraty sterowności samolotu i zderzenia z ziemią.
Czynniki mające wpływ na zdarzenie lotnicze:
1) niekontrolowanie wysokości za pomocą wysokościomierza barometrycznego podczas
wykonywania podejścia nieprecyzyjnego;
2) brak reakcji załogi na komunikaty PULL UP generowane przez TAWS;
3) próba odejścia na drugi krąg przy wykorzystaniu zakresu pracy ABSU - automatyczne
"odejście";
4) przekazywanie przez KSL załodze informacji o prawidłowym położeniu samolotu
względem progu DS, ścieżki schodzenia i kursu, co mogło utwierdzać załogę
w przekonaniu o prawidłowym wykonywaniu podejścia, gdy w rzeczywistości
samolot znajdował się poza strefą dopuszczalnych odchyleń;
5) niepoinformowanie załogi przez KSL o zejściu poniżej ścieżki schodzenia i zbyt
późne wydanie komendy do przejścia do lotu poziomego;
6) nieprawidłowe szkolenie lotnicze załóg w 36 splt na samolotach Tu-154M.
Okoliczności sprzyjające
1) niewłaściwa współpraca załogi powodująca nadmierne obciążenie dowódcy statku powietrznego w ostatniej fazie lotu;
2) niedostateczne przygotowanie załogi do lotu;
3) niedostateczna wiedza członków załogi w zakresie funkcjonowania systemów samolotu oraz ich ograniczeń;
4) niewłaściwe wzajemne monitorowanie czynności członków załogi oraz brak reakcji na
popełniane błędy;
5) nieprawidłowy dobór składu załogi do realizacji zaplanowanego zadania;
Komisja Badania Wypadków Lotniczych Lotnictwa Państwowego Samolot Tu-154M nr 101, 10 kwietnia 2010 r., rejon lotniska SMOLEŃSK PÓŁNOCNY
R APORT KOŃCOWY Strona 319 z 328
6) nieskuteczny bezpośredni nadzór DSP nad szkoleniem lotniczym w 36 splt;
7) nieopracowanie w 36 splt procedur dotyczących działania załogi w przypadku:
a) niespełnienia kryteriów ustabilizowanego podejścia;
b) korzystania z RW przy wyznaczaniu wysokości alarmowej dla różnych rodzajów
podejść;
c) podziału czynności w załodze wieloosobowej.
8) sporadyczne zabezpieczanie lotów przez KSL w ciągu ostatnich 12 miesięcy, w szczególności w TWA, oraz brak praktycznego przygotowania na stanowisku KSL na lotnisku SMOLEŃSK PÓŁNOCNY
[moderacja]: Napisał postów [204], status [ Prawie Troll ]
[moderacja]